歯科医院様向けクラウン発注フォーム

【歯科医院様向け】

クラウン発注フォームOrder Form

【歯科医院様向け】

こちらのフォームに必要事項をご記入の上「送信」してください。後ほど、担当よりご連絡を差し上げます。

必須医院名
必須電話番号
必須メールアドレス
必須患者名
必須単冠連冠	単冠連冠
必須種類	オールセラミックスインプラントCAD/CAM系金属冠その他(上記以外を希望)
必須製作物	Zクラウンジルコニアクラウンステインe.maxインレーEインレー※データ加工は3本ブリッジ、連冠まで対応します。4本以上は模型の送付をお願いします。インプラントカスタムアバットメント（チタン/ジルコニア）インプラントスクリューリテイン（ジルコニア）サージカルガイド CAD/CAMインレーCAD/CAM冠ピーク冠前装金属冠全部鋳造冠※データ加工は3本ブリッジ、連冠まで対応します。4本以上は模型の送付をお願いします。

必須上部構造	ジルコニアメタルボンドその他

必須シェード	A1相当A2相当A3相当A4相当※ZクラウンはA1〜4相当の対応となります。 A1A2A3A3.5その他 A1相当※EインレーはA1相当の対応となります。 A1A2A3A3.5

必須金属種類	チタンパラジウム

必須部位

必須 3Dプリンター模型	必要不要

必須セット希望日	納期カレンダーはこちら
必須データ送付方法	本フォームに添付IOSシステムで送付済み ※1ファイル最大100MBまで。100MB以上の場合は弊社へお問い合わせください。 ※対応ファイル：ply, stl, jpg, jpeg, png, pdf, constructionInfo
任意連絡	希望する不要電話：希望日時 WEB面談：希望日時
任意メモ

個人情報の取り扱い（プライバシーポリシー）に同意する
入力内容を確認しました

データ送信中…ブラウザを閉じずにお待ちください。

このサイトはreCAPTCHAによって保護されています。Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。
フジ.デンタルラボでは、不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などの防止のため、セキュリティシステムの維持、管理体制の整備、安全対策を講じ、個人情報の厳重な管理を行なっています。